为促进商业健康保险高质量发展，上海日前出台《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，增强保险业服务民生保障能力，提升创新药械可及性和可负担性，满足市民群众多层次的健康保障需求。
若干措施由上海金融监管局会同市医保局、市委金融办、市发展改革委、市科委、市卫生健康委、浦东新区政府等部门联合印发，共提出了5方面18条工作措施。
构建多层次商业保险产品体系
若干措施提出，要不断拓宽商业健康保险保障内容、丰富产品形式，将供需适配的医疗新技术、新药品、新器械、新耗材应用纳入保障范围，发展多层次的商业健康保险产品和服务。
上海将鼓励发展面向不同群体、覆盖更多创新药械的健康保险产品，顺应医保支付方式改革，将合理的医疗费用纳入商业医疗保险保障范围，为市民提供更为便捷、自主的保障服务；鼓励探索开发疾病预测与干预保险，降低高发疾病发病率。
商业护理保险的探索也有望加快步伐，鼓励保险机构加快研究开发适合居家护理、社区护理及机构护理等多样化护理需求的保险产品，加强商业护理保险与护理服务相结合；支持养老服务产业发展，探索养老金融产品与护理保障的有效衔接。
同时，围绕“一老一小”、患病人群等群体的需求，鼓励保险机构按照风险可控、商业可持续原则，将老年人、既往症和慢性病人群纳入保障范围。应用医疗大数据、行业经验数据等，合理厘定保险产品费率，适当放宽投保条件。
在促进商业健康保险与医疗、医保、医药协同发展方面，则将深化保险机构与健康产业链、生物医药行业企业主体的合作互动，发挥医疗费用审核的专业优势，参与医疗行为规范，探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械的可及性和可负担性。
推动商业健康保险数据赋能
若干措施也把目光放在了数据赋能上，提出要升级卫生健康数据共享功能、加强医保数据应用于商保结算以及多方支持“上海保险码”数字保险平台建设。
上海将深化医疗、医保和商保数据共享机制，在确保数据安全和隐私保护的前提下，完善数据共享维度，扩大数据共享范围，为商保产品设计、精算定价、风险评估提供数据支持。依托市大数据中心、经认证的第三方机构，建立医疗、医保和商保的数据合作共享机制。支持保险公司在安全可控环境下访问卫生健康历史数据，收集分析理赔环节的诊疗信息具体名目和医疗费用具体明细信息，为特定群体、特定风险保险产品研发和风险防控提供支持。鼓励医疗机构、药企及时将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据提供给商业保险公司作为定价参考。
此外，医保与商保同步结算模式也将一步优化，协同“上海保险码”平台，不断完善直赔服务流程，推进更多医疗机构、商业健康保险产品和国际医疗业务接入平台，实现二三级医院全覆盖，探索将直赔服务扩展到医院特需部、国际部。
探索建立“监管沙盒”
在鼓励商业健康保险创新方面，具体的4条措施包括优化医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险项目和个人税优健康保险项目；鼓励开发创新型商业健康保险产品；探索建立共保模式服务新兴重点领域；加强商业健康保险创新监管。
记者注意到，上海将探索建立“监管沙盒”试点机制，对带病体保险等创新型商业健康保险产品，按照风险可控、商业可持续原则，开展创新试点。加强对创新型商业健康保险业务的合规性监管，防止以政策套利为目的的“伪创新”“乱创新”。加强商业健康保险业务日常跟踪监测与分析管理，建立创新型商业健康保险的项目制管理机制。
为进一步加大政策支持力度，若干措施明确提出要深化创新药械支付机制创新，即探索建立医保支付、商保赔付、慈善组织参与、药企主动分担等多元支付和多方协同机制，加快创新药械临床应用，畅通创新药械“进医院”“进目录”“进处方”，对商业健康保险创新药目录内药品，不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围；鼓励医疗机构合理使用医保目录内的创新药械，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议；按照国家有关要求，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。
在业内人士看来，若干措施的出台将进一步激发商业健康保险市场发展潜力，推动商业健康保险成为人民群众健康保障体系的重要支柱和“新优药械”多元支付体系中的重要参与方，为人民群众提供更加全面、多元、便利的健康保障。
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